A priori, rien ne prédispose le thème des inégalités sociales de santé à l’extrême discrétion du débat public qui le caractérise. Certes, depuis une dizaine d’années, leur réduction est une thématique qui traverse les divers textes de santé publique (stratégie nationale de santé, missions des agences régionales de santé…). Mais ces inégalités persistent. Les chiffres les plus récents, publiés par l’Insee en 2018, montrent un écart d’espérance de vie de treize ans entre les 5 % des hommes disposant des revenus les plus bas et les 5 % des hommes aux revenus les plus hauts. Pour les femmes, les écarts d’espérance de vie sont moins marqués. À ces inégalités de mortalité s’ajoutent des inégalités dans la qualité de vie, conséquences de diverses incapacités (difficultés visuelles, auditives ou des gestes de la vie quotidienne). Il existe donc une « double peine », portant sur la durée de vie, mais aussi sur ses conditions. Ces différences sociales persistent aux âges élevés. Le système statistique se révèle incapable de contribuer au pilotage des politiques publiques face aux inégalités sociales de santé pendant une crise sanitaire comme celle de la Covid-19, faute de données sociales. La réduction des inégalités sociales de santé apparait comme une intention louable, mais secondaire, qui s’efface dès que des décisions sanitaires majeures ou urgentes sont à prendre.

Malgré le niveau élevé des inégalités sociales de santé, un des plus élevés d’Europe occidentale, cette question a été délaissée en France. Ce qui frappe est d’abord l’absence de débat social à ce sujet. La confusion commune entre ces inégalités et les actions tournées vers les populations précaires entretient la perception qu’elles font l’objet de politiques publiques. Il est étonnant que cet enjeu de justice autour d’un bien aussi fondamental que la santé reste encore largement un débat d’experts. Les inégalités de santé ne créent que des victimes anonymes et sans visages, qu’il est difficile de mettre sur l’agenda politique, malgré l’enjeu de justice sociale. Elles ne concernent pas seulement les marges de la population, mais son organisation sociale d’ensemble, et touchent aux fondements de la société. Or la santé reste perçue comme un espace apolitique.

La crise de la Covid-19 a pourtant démontré toute l’importance de poser cette question. L’efficacité de la lutte contre le virus et ses variants est à ce prix. Pour enrayer l’épidémie, il faut atteindre 95 % de couverture vaccinale. Dans ces conditions, il est essentiel que tous et toutes soient vaccinés. Il faut passer d’une « offre » de soins à des démarches actives, proches des populations dans leur diversité géographique, sociale, financière ou culturelle. Ce que l’on sait aujourd’hui des réticences et hésitations devant la vaccination est insuffisant. Cet exemple des vaccins et de la Covid-19 montre que les inégalités de santé ne sont pas un objectif secondaire, ni un « supplément d’âme », mais conditionnent en fait l’efficacité des politiques de santé publique.

Si la réduction des inégalités sociales de santé est un objectif de santé publique, alors il doit se traduire en un plan d’action

Si la réduction des inégalités sociales de santé est un objectif de santé publique, alors il doit se traduire en un plan d’action, avec des objectifs quantifiés, des moyens et des responsabilités. Il s’agit non seulement de juger les résultats d’une politique en moyenne, mais d’apprécier sa répartition sociale et géographique. Ces politiques devront mobiliser des moyens en fonction des besoins des différents groupes sociaux, associant des mesures universelles et des programmes ajustés aux besoins, concernant aussi bien les populations exclues que les classes moyennes, avec la complexité qui en découle. Une telle politique, dite d’« universalisme proportionné », suppose une responsabilité institutionnelle, des programmes et non seulement des injonctions. Enfin, les inégalités sociales de santé ne peuvent s’analyser indépendamment d’autres inégalités, territoriales ou liées aux origines migratoires. Le genre est source d’inégalité sociale en soi et les inégalités sociales de santé évoluent plus péjorativement chez les femmes que chez les hommes.

De manière dominante en France, on continue de voir la santé comme une résultante du système de soins et de l’environnement biologique de la population, dans une apesanteur sociale étonnante. Pourtant, même dans ce cadre biomédical, se posent les questions d’accès financier, géographique et culturel aux soins, trop rarement posées.

Les comportements sont une deuxième composante de la construction de la santé. Contrairement à une expression courante, ces comportements (alimentation, consommation d’alcool, exercice physique…) ne sont pas seulement « individuels », mais aussi sociaux. La mise en place des gestes barrières en période de confinement a par exemple plus profité aux groupes les plus favorisés qu’à ceux du bas de l’échelle sociale. Il est donc essentiel de veiller à ce que l’environnement permette les comportements favorables à la santé.

Enfin, la santé est façonnée par l’ensemble des conditions de vie, aussi bien matérielles que sociales. L’emploi et le travail fabriquent la santé et les inégalités, par leurs aspects physiques mais aussi psychologiques et sociaux. L’habitat et l’urbanisme ont montré en temps de Covid à quel point ils favorisaient la transmission, freinaient la prévention. Enfin, les travaux scientifiques ont montré toute l’importance pour la santé de l’estime de soi, de la reconnaissance sociale ou encore du sentiment de contrôler sa vie.

Il est difficile de quantifier précisément la part respective de ces trois composantes, soins, comportements et conditions de vie, mais les deux premières ne comptent pas pour plus de la moitié des différences entre groupes de populations.

Toute l’importance des premières années de vie dans la construction de la santé des adultes a été bien montrée. Des stress sévères ou répétés auxquels les enfants peuvent être confrontés influent sur leur santé à l’âge adulte. Cet âge est aussi critique pour le développement cognitif.

En France, le système de protection sociale joue un rôle considérable mais, en l’absence de modèle global de la santé, des choix de priorités sont impossibles et des actions de prévention, par exemple loger des personnes au lieu de financer les soins de santé résultant de l’absence de domicile ou d’habitats dégradés, se heurtent aux fonctionnements cloisonnés des administrations.

Évaluer les effets des politiques publiques

Puisque la santé se construit dans toutes les politiques (environnement, urbanisme, politiques de la ville, éducation, nouvelles technologies), mettre en place une procédure d’évaluation d’impact en santé, examinant les effets de chaque politique sur les inégalités dans le domaine de la santé, serait un premier pas décisif. Les effets des politiques fiscales nationales, l’absence de généralisation du tiers payant [1], la réforme de l’assurance chômage, le manque d’ambition des politiques de la ville ont des impacts sur la santé et devraient donc être examinés de ce point de vue.

Des programmes qui combineraient une action dans plusieurs domaines sont nécessaires pour agir sur les facteurs fondamentaux que sont le revenu, l’éducation et le pouvoir. La construction de la santé dans l‘enfance souligne l’intérêt de considérer comme un investissement social essentiel les politiques de l’enfance, l’accueil des jeunes enfants, une école pour tous, la médecine scolaire… Pour réduire les inégalités de santé, il faut penser les politiques globalement.

Il faut ensuite réduire l’exposition des personnes des catégories défavorisées aux risques auxquels elles sont surexposées. Cela implique d’améliorer les conditions de travail pour réduire la pénibilité et les accidents, mais aussi l’habitat et son environnement (humidité, pollutions, etc.). Et aussi, inciter à la prévention.

Il faut favoriser l’accès à un système de soins qui intègre la dimension sociale des inégalités de santé dans son fonctionnement. Ceci inclut une démarche active pour aller vers les populations, développer les médiateurs et médiatrices de santé par exemple. Veiller à ce que la réduction des lits d’hospitalisation soit accompagnée d’un véritable système de suivi ambulatoire [2] pour ne pas laisser reposer sur les patients ou les patientes et leurs familles la qualité du suivi à la sortie de l’hôpital, dans une période où la durée de séjour hospitalier se réduit et où les soins à domicile sont donc plus lourds.

Enfin, il faut s’attacher à réduire les conséquences d’une maladie ou d’un accident sur la situation sociale des personnes. Avec des dispositifs favorisant le retour à l’emploi ou la capacité d’emprunt, par exemple, en cas d’arrêt durable.

Au bout du compte, nous ne pouvons que constater le rôle modeste des institutions censées animer la démocratie sanitaire durant la crise sanitaire actuelle. Cela appelle à développer de façon bien plus active le débat social sur la santé et sur les inégalités qui vont avec. Il est temps de savoir si les discours sur la politique de réduction des inégalités dans ce domaine ne sont qu’une rhétorique sans contenu ou bien de préparer un véritable travail collectif pour maitriser les déterminants sociaux de la santé qui installent, faute d’être analysés et combattus, le niveau élevé d’inégalités que nous connaissons en France.

Thierry Lang
Professeur émérite de santé publique et chercheur en épidémiologie sociale, Inserm-Université Toulouse 3. Membre du Haut Conseil de la santé publique. Auteur avec Gwenn Menvielle de « Les inégalités sociales de santé : vingt ans d’évolution », ADSP n° 113, Presses de l’EHESP, mars 2021.

Extrait de Réduire les inégalités, c’est possible ! 30 experts présentent leurs solutions. Sous la direction d’Anne Brunner et Louis Maurin, édité par l’Observatoire des inégalités, novembre 2021.

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